性腺功能紊亂的生物化學診斷
發布時間：2017-09-01
性腺功能異常性疾病包括先天性性分化及遺傳性性基因異常所致的各類畸形，以及后天性性發育異常及性腺功能紊亂性疾病。前一類疾病的診斷多依靠臨床表現及性染色體鑒定，后者為性激素代謝異常性疾病，主要有性發育異常、青春期后性功能減退癥、繼發性閉經、酶缺陷性性功能紊亂及多種其他性激素紊亂性疾病。
(一)性發育異常
性發育異常是指各種原因所致后天性性腺、性器官及第二性征發育異常的統稱，包括性早熟、青春期延遲及性幼稚癥。
1．性早熟 性早熟(sexual precosity)即青春期提前出現。正常男女青春期約于13歲開始。一般認為，女性在9歲前出現包括第二性征在內的性發育，10歲以前月經來潮；男性在10歲以前出現性發育，即為性早熟。各種原因通過下丘腦-腺垂體促進性發育提前的性早熟，稱真性早熟。若性早熟不是依賴于下丘腦-腺垂體釋放的促性腺激素所致，則稱假性早熟。也有因食品、藥物等外源性攝入而致性早熟者。
性早熟者血中性激素均顯著升高，達到青春期或成人水平，甚至更高。若同時測定促性腺激素LH及FSH水平仍在正常范圍或更低，則提示假性早熟。當性激素及促性腺激素水平均達到或超出青春期或成人水平，則應進一步做動態功能試驗。如果GnRH興奮試驗或氯米芬間接興奮試驗出現正常成人樣陽性反應或更強，提示為真性早熟；若上述興奮試驗無反應或僅有弱反應，則應考慮為假性早熟，需進一步確定并治療原發病灶。
2．青春期延遲及性幼稚癥 青春期延遲(delayed puber)指已進入青春期年齡仍無性發育者。一般規定為男性到18歲、女性到17歲以后才出現性發育者。性幼稚癥(sexualinfantilism)則指由于下丘腦-垂體-性腺軸任何環節病變，男性20歲、女性19歲后，性器官及第二性征仍未發育或發育不全。青春期延遲僅是性發育推遲，而性幼稚癥如不及時處置，可能終身不會性成熟。僅憑臨床表現，無法區別兩者，通過生物化學檢驗可對兩者作出鑒別診斷，對治療方案的制訂和預后均有重要意義。
青春期延遲多為特發性(體質性)，并往往有家族史，少數可由各種全身慢性消耗性疾病或營養不良引起。青春期延遲者有關性激素及促性腺激素LH、FSH測定，雖與下述的繼發性性幼稚癥者一樣，均顯示低于同齡同性別的正常值，但對GnRH和氯米芬興奮試驗，青春期延遲者都有正常反應。據此可與包括繼發性性幼稚癥在內的各種性幼稚癥鑒別。
性幼稚癥包括由性腺各種先天缺陷及后天病變所致的原發性性腺功能低下，以及由各種下丘腦或腺垂體疾病、損傷所致的繼發性性腺功能不足。性幼稚癥根據臨床所見不難診斷，但通過檢測性激素和促性腺激素血清水平和動態功能試驗，可幫助確定病變部位，以指導治療。
原發性性幼稚癥者，其下丘腦、垂體功能正常，故表現為性激素水平明顯降低，但可負反饋地促進LH及FSH釋放增多。故血清LH、FSH水平遠遠高出同齡同性別正常水平。男性若進一步做hCG興奮試驗，出現無反應或反應低下，則更有助于診斷。
繼發性性幼稚癥者，實驗室檢查大多表現為性激素及促性腺激素LH、FSH水平均低下。但有時可僅表現為原因不明的單純LH降低而FSH正常，或FSH降低而LH正常。若出現后者，性激素水平可無明顯降低甚至在正常水平。GnRH興奮試驗和氯米芬間接興奮試驗有助于病變部位的診斷。兩者均無反應或反應低下，提示病變部位在垂體；若GnRH興奮試驗反應正常，而氯米芬問接興奮試驗無反應或僅呈弱反應，則病變在下丘腦水平。
(二)青春期后性功能減退癥及繼發性閉經
青春期后性功能減退癥(post-adolescent hypogonadism)指男性性成熟后，因各種原因致雄激素分泌不足而產生的綜合征。繼發性閉經(secondalv amenorrhea)則指已有規則月經的生育期女性，非孕期或哺乳期出現月經連續停止6個月以上。
青春期后性功能減退癥可因靶組織中不能產生雄激素受體激動效應(雄激素抵抗綜合征)、睪丸、腺垂體及下丘腦病變而致。均以陽痿、第二性征減退為臨床表現。臨床生物化學檢查可幫助確定病因或病變部位。雄激素抵抗綜合征者，血睪酮、促性腺激素改變與5a一還原酶缺陷癥改變相似，即血T、FSH、LH均正?；蚍炊摺Ｈ敉瑫r出現T/DHT比值明顯增大，則可能為5a-還原酶缺陷所致。其他原因產生的青春期后性功能減退癥都會出現血睪酮水平低下，此時應結合LH及FSH測定，并配合必要的動態功能試驗，按性幼稚癥中確定病變部位的方法和標準，判斷病變是在睪丸還是腺垂體或下丘腦。繼發性閉經除外妊娠、哺乳等生理性因素后，則應考慮為子宮內膜、卵巢、腺垂體或下丘腦病變所致。雌激素一孕激素試驗仍不能誘發月經，則提示可能為子宮內膜萎縮等子宮內病變所致；若有月經形成，則病因為下丘腦．腺垂體．卵巢軸中某一環節發生病變或功能失調。可參照性幼稚癥確定病變部位的方法，通過檢測血清雌激素、孕激素及LH、FSH水平，配合動態功能試驗，協助診斷可能的致病環節，指導治療。
(三)酶缺陷性性功能紊亂
性激素屬于類固醇激素，體內均是以膽固醇為原料，經過一系列酶促反應合成的。只是催化某些旁路反應和終末步驟的酶活性，存在組織、器官的差異，才造成腎上腺皮質、睪丸和卵巢分別主要合成不同的類固醇激素。缺陷酶催化的底物在血、尿中大量出現，可作為其特異的生物化學診斷標志物。表13-8總結了活性主要存在于性腺的酶缺陷所致的性功能紊亂類型、主要臨床表現和生物化學診斷標志物。
(四)其他性激素紊亂性疾病
除上述性激素紊亂性疾病外，較常見的還有女性多毛癥(hirsutism)，即女性出現男性樣分布的體毛。若多毛癥同時伴有男性第二性征出現，則稱男性化(virilization)。兩者皆因雄激素異常增多所致，并已證實除特發性多毛癥外，女性多毛癥及男性化的表現程度大多與血中雄激素主要是睪酮的水平密切相關。
皮質醇增多癥伴發的多毛癥多系腎上腺男性化腫瘤所致，系癌瘤細胞大量合成釋放DHEA及雄烯二酮的結果。主要產生雄激素的卵巢男性化腫瘤導致的多毛癥及男性化患者，血清睪酮濃度明顯升高，雌激素水平低下，促性腺激素多正?；蛏?，并且對GnRH興奮試驗無反應或僅有弱反應。而同樣可產生大量雄激素的多囊卵巢病(綜合征)出現的多毛癥或男性化，雖然亦可出現血睪酮及LH輕度升高，但雌激素水平多正常，FSH正常或降低，并且GnRH興奮試驗時，血睪酮及LH顯著升高，因此不難與卵巢男性化腫瘤鑒別。
參考資料：骨代謝異常的生物化學檢驗
