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治療藥物監(jiān)測與給藥方案個體化
發(fā)布時間：2017-09-01
TDM最主要的用途是為單個患者設(shè)計給藥方案，以達到最佳的治療效果和最小的副作用。
(一)需考慮進行血藥濃度監(jiān)測的藥物
目前臨床可監(jiān)測藥物的品種約為常用藥物的1/10，實際工作中較常測定的藥物有慶大霉素、萬古霉素、環(huán)孢素、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸、鋰鹽、地高辛、洋地黃毒苷、利多卡因、甲氨蝶呤、茶堿等。
一般認(rèn)為可考慮TDM的藥物(表18．1)有：
1．治療指數(shù)低、安全范圍窄，毒性反應(yīng)強的藥物如地高辛、茶堿、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等。
2．藥代動力學(xué)個體差異大的藥物特別是由于遺傳因素導(dǎo)致藥物代謝速率明顯差異的情況，同一劑量不同患者可出現(xiàn)有效、無效、中毒等不同反應(yīng)，血藥濃度水平相差很大。如苯妥英鈉、普魯卡因胺、三環(huán)類藥物。
3．具有非線性動力學(xué)特性的藥物 當(dāng)體內(nèi)藥物代謝酶或轉(zhuǎn)運載體處于飽和狀態(tài)時，劑量稍有增加，血藥濃度便急劇上升，極易產(chǎn)生中毒癥狀。如苯妥英鈉、茶堿等。
4．患心、肝、腎和胃腸道等臟器疾病時使用的藥物 如患有肝病時使用在肝代謝的利多卡因、茶堿等藥物；當(dāng)腎功能受損患者，需使用由腎臟排泄的氨基糖苷類抗生素藥物。
5．為預(yù)防慢性病發(fā)作需長期使用的藥物 如長期使用的藥物，依從性差，患者常不按醫(yī)囑用藥；或長期使用產(chǎn)生耐藥性的藥物；或能誘導(dǎo)或抑制肝藥酶活性引起藥效降低或升高等藥效變化，但又缺乏及時、明顯、易觀察的治療終點或能預(yù)知療效的臨床指標(biāo)，不易快速判斷療效的藥物，如茶堿、抗癲癇藥、抗心律失常藥等。
6．治療濃度與中毒濃度很接近的藥物這些藥物的毒性反應(yīng)與疾病癥狀相似，即使懷疑患者藥物中毒，臨床上也不易明辨是因給藥劑量不足，還是因過量中毒。如地高辛可用于控制心律失常，但藥物過量也可引起心律失常；苯妥英鈉中毒引起的抽搐與癲癇發(fā)作癥狀不易區(qū)別。
7．產(chǎn)生不良相互作用、影響藥物療效的合并用藥。
8．常規(guī)劑量下出現(xiàn)毒性反應(yīng)的藥物此時使用TDM可為用藥過量中毒以及醫(yī)療事故提供法律依據(jù)等。
(二)不必進行TDM的藥物
并非所有藥物都需要開展TDM，下面情況就不必進行TDM。
1．有客觀而簡便地觀察其作用指標(biāo)的藥物如根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和生化檢測指標(biāo)即可判斷療效的藥物，如降壓藥、降糖藥等，通過確定的臨床信息如血壓、血糖就可給出判斷，則不必進行TDM。總之，好的臨床指標(biāo)總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測。
2．有效血藥濃度范圍大、毒性小的藥物這些藥物是不需要進行給藥方案個體化的。
3．短期服用、局部使用或不易吸收進入體內(nèi)的藥物。
(三)給藥方案個體化的實施
給藥方案個體化的程序為：
1．患者經(jīng)檢查已明確診斷，并確定所用的藥物后，臨床醫(yī)師與實驗室人員一起制訂藥物的試驗劑量和給藥時間間隔，即確定給藥方案。
2．根據(jù)所用的藥代動力學(xué)參數(shù)計算程序要求，給藥后按一定時間采集適當(dāng)次數(shù)的血標(biāo)本，測定血藥濃度，求出有關(guān)的藥代動力學(xué)參數(shù)，同時觀察臨床的療效。
3．根據(jù)求得的個體藥代動力學(xué)參數(shù)與臨床觀察情況調(diào)整用藥劑量，得到適合個體的用藥劑量。給藥個體化程序見圖18―2。
初始給藥方案的設(shè)計是試探性的，以平均劑量為依據(jù)。有時根據(jù)患者的某些生理、病理特性，按照簡單經(jīng)驗公式估算劑量。如地高辛維持劑量的估算，需將患者的性別、年齡、體重、身高、血清肌酐清除率等代入公式計算劑量。這種初始方案不一定得到合適的血藥濃度，也不可能保證獲得最佳的療效，因此需在此基礎(chǔ)上進行TDM，根據(jù)個體藥代動力學(xué)參數(shù)及患者的實際情況，調(diào)整給藥方案，最終達到較合適的個體化方案。實際上個體化給藥方案過程就是“實踐→認(rèn)識→再實踐”的過程，需實驗人員及臨床醫(yī)師的密切配合，方可保證得到正確的數(shù)據(jù)，作出正確的解釋及判斷，最終才能達到正確的調(diào)整。
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