始興縣馬市鎮廣東博泰紙業有限公司“11·21”一般機械傷害事故 

　　調 

　　查 

　　報 

　　告 

　　始興縣馬市鎮廣東博泰紙業有限公司“11·21”一般機械傷害事故調查組 

　　2018年12月19日 

　　始興縣馬市鎮廣東博泰紙業有限公司“11·21”一般機械傷害事故調查報告 

　　2018年11月21日上午10時35分左右，始興縣馬市鎮廣東博泰紙業有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約120萬元。 

　　11月21日上午11時左右始興縣安監局接到始興縣公安局110指揮中心的報告稱馬市鎮廣東博泰紙業有限公司發生一起機械傷害事故，造成一人受傷，接報后，始興縣安監局立即組織人員趕赴現場調查了解，并向縣委、縣政府主要領導和分管領導及市安監局領導匯報了事故情況。縣委縣政府高度重視，指派縣委常委、副縣長李勇率領公安局、人社局、總工會、工業園區管委會、馬市鎮政府等單位趕赴現場，指揮應急救援行動。 

　　依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規規定，始興縣人民政府成立了由縣委常委、副縣長任組長，縣府辦、安監、檢察院、公安、人社、總工會等有關部門組成了始興縣馬市鎮廣東博泰紙業有限公司“11·21”一般機械傷害事故調查處理工作領導小組，為查清事故的原因，事故調查組還聘請了二位專家，對事故發生原因進行技術鑒定分析。 

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘查、詢問相關當事人、查閱有關資料和對發生事故的設備、設施進行技術綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下： 

　　一、事故概述 

　　（一）發生事故單位：廣東博泰紙業有限公司。 

　　（二）事故單位類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。 

　　（三）事故發生時間：2018年11月21日上午10時35分左右。 

　　（四）事故發生地點：始興縣馬市鎮工業園區廣東博泰紙業有限公司（地號：440222101001GB00012）。 

　　（五）事故類別：機械傷害。 

　　（六）事故性質：生產安全責任事故。 

　　（七）事故嚴重級別：一般事故。 

　　（八）傷亡人員情況：死亡1人。 

　　（九）直接經濟損失：約120萬元。 

　　二、事故發生單位及事故發生項目概況 

　　（一）發生事故單位概況 

　　廣東博泰紙業有限公司成立于2011年6月3日，法定代表人：鐘衛東；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；公司地址：始興縣馬市鎮工業園區（地號：440222101001GB00012）；統一社會信用代碼：914402225764757705；經營范圍：生產、銷售：再生包裝紙、紙板、紙箱（不含印刷）；收購：非生產性和生產性廢舊金屬、廢紙。 

　　    （二）事故發生項目概況 

　　廣東博泰紙業有限公司于2011年開始籌建，2013年底竣工投產，2015年擴建增加第二條生產線，2016年3月建成投產。廣東博泰紙業有限公司公司成立了安全生產委員會，由法人代表和總經理擔任正、副主任，按照法律規定配備了專職安全管理人員。該公司現有員工160人，生產車間員工130人，采用8小時工作制，三班輪換，年工作330天。 

　　三、事故發生經過和救援情況 

　　    2018年11月21日8時，廣東博泰紙業有限公司抄紙車間2號機完成交接班。由于2號機持續生產時間較長，設備內存留的殘渣較多，車間主任李集海向該公司領導報告，請求停機清潔設備內的殘渣。經公司領導同意后，李集海便下達停機指令要求并組織員工搞衛生。10時左右，設備清潔工作完成，10時10分左右，李集海、李宏炳按規定程序進行開機前的檢查，然后開始生產。 

　　當班工人林祥銀和鄧國光負責網部崗位，其中鄧國光負責網部的壓榨部位工作，林祥銀負責網部前端部位工作。10時35分左右，林祥銀在2號機網部擅自探身入機架內，用PVC管清理導輥上的積漿，此時車間主任李集海正好在對面檢查除渣器的運轉狀況，看見林祥銀探身進機架內，趕緊大聲呼叫林祥銀，但由于設備運轉時產生的聲音較大，林祥銀沒有聽到。于是李集海馬上跑向林祥銀，跑到離林祥銀還有4米左右的時候，看到林祥銀已經被卷入設備。李集海見此情況快速跑到操作臺按下緊急停機按鈕，停止網部設備運轉，叫工人打電話向公司領導報告。廠長朱曉明看到李集海扶著操作臺，就問怎么回事，有員工說網部出事了，朱曉明趕到網部看到林祥銀受傷躺在機器地下，趕緊報120，同時向公司董事長鐘衛東報告。鐘衛東接報告后從車間辦公室跑步來到現場，組織搶救傷者，公司總經理葉建明也隨后到達現場，組織員工用擔架將林祥銀抬到車間門口等待救護車。10時50分左右，救護車到達現場，醫生即刻對林祥銀進行搶救，幾分鐘后醫生宣布林祥銀搶救無效死亡。 

　　死者林祥銀，男，1974年10月10日出生，現年44歲，系始興縣馬市鎮都塘村人，2018年7月進入廣東博泰紙業有限公司工作。 

　　四、事故發生的原因和事故性質 

　　（一）事故原因 

　　1、直接原因 

　　   林祥銀在機器正常運轉的情況下，違反操作規程用PVC管清理導輥積漿，是導致事故發生的直接原因。  

　　2、間接原因 

　　（1）廣東博泰紙業有限公司未認真落實企業安全生產主體責任，沒有嚴格督促從業人員遵守規章制度和操作規程。 

　　（2）廣東博泰紙業有限公司對從業人員的安全教育培訓不到位，是導致事故發生的間接原因之一。 

　　（3）廣東博泰紙業有限公司作業現場管理混亂，未在重點工作崗位懸掛崗位操作規程和安全警示標識也是導致事故發生的間接原因。 

　　（4）廣東博泰紙業有限公司隱患排查治理工作流于形式。 

　　（5）廣東博泰紙業有限公司沒有按照國家相關法律、法規的要求定期組織從業人員開展安全生產應急救援演練。 

　　（二）事故性質 

　　經過事故調查分析認定，始興縣馬市鎮廣東博泰紙業有限公司“11·21”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。 

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 

　　通過對事故原因的分析和認定，本著以事實為依據，以法律為準繩的原則，依照《中華人民共和國安全生產法》和國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關法律法規的規定，事故調查組建議對此事故中的相關責任單位和相關責任人給予如下處理： 

　　（一）對事故單位責任認定及處理意見 

　　    廣東博泰紙業有限公司：該公司未認真落實企業安全生產主體責任，車間作業現場管理混亂，沒有嚴格督促從業人員執行規章制度和操作規程，安全教育培訓工作不到位，未在重點工作崗位懸掛崗位操作規程和安全警示標識，沒有按照國家相關法律、法規的要求定期組織從業人員開展安全生產應急救援演練，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第㈠款、第三十二條及第四十一條的規定，對事故發生負有主要責任。建議由始興縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》九十六條第㈠項及第一百零九條第㈠項規定，對廣東博泰紙業有限公司給予相應的行政處罰。 

　　（二）對事故有關責任人的責任認定及處理意見 

　　1.鐘衛東（廣東博泰紙業有限公司法人代表）：作為廣東博泰紙業有限公司法人代表，未依法履行安全生產工作職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第㈤項的規定，對事故的發生負有主要領導責任。建議由始興縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第㈠項的規定，對鐘衛東給予相應的行政處罰。 

　　2.葉建明（廣東博泰紙業有限公司總經理）：作為廣東博泰紙業有限公司總經理，主管安全生產工作，未履行安全生產管理職責，作業現場管理混亂，安全隱患排查治理工作流于形式，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第㈤項的規定，對事故發生負有直接責任。建議由始興縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第㈠項的規定，對葉建明給予相應的行政處罰 

　　3.林祥銀（死者）：安全意識淡薄，違章操作，自我保護能力不強，鑒于其已死亡，不再追究責任。 

　　六、事故防范措施建議 

　　 該起事故的發生，暴露了事故單位安全生產主體責任不落實，安全生產管理制度和操作規程不完善，作業現場管理混亂，安全生產教育培訓不到位，隱患排查治理工作不到位，流于形式，從業人員安全意識淡薄。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，引以為戒，防止類似事故再次發生，事故調查組提出以下防范措施和建議： 

　　 （一）廣東博泰紙業有限公司要落實企業安全生產主體責任，健全本單位安全生產責任制，尤其要針對高風險的作業崗位制定相應的安全技術規程和懸掛崗位操作規程和安全警示標識并嚴格執行。 

　　（二）廣東博泰紙業有限公司要健全安全生產管理制度，規范巡查作業的安全管理，加強巡查作業安全管控措施。嚴格按照“五落實五到位”開展隱患排查治理。 

　　（三）廣東博泰紙業有限公司要加強作業現場安全管理，全面梳理和排查作業工序和崗位的安全隱患，分級管控、嚴加防范，對重點工序和崗位的監管措施進行完善，提高安全管控水平。 

　　（四）廣東博泰紙業有限公司要加強作業人員安全生產教育培訓，提高從業人員的安全意識和操作技能，教育、督促作業人員嚴格執行各項規章制度。 

　　（五）廣東博泰紙業有限公司要完善應急預案體系建設，按照相關法律、法規的規定，定期組織應急救援演練。針對此次事故所暴露出的問題，從預案的各方面，全面評估應急預案體系建設存在的問題，及時修訂完善應急預案和應急處置措施。 

《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第㈠款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

 《中華人民共和國安全生產法》第三十二條：生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。

 《中華人民共和國安全生產法》第四十一條：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以出五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；情節嚴重的，責令停產停業整頓；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任：㈠未在有較大危險因素的生產經常場所和有關設施。設備上設置明顯安全警示標志的。

 《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：㈠發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。

 《中華人民共和國安全生產法》第十八條：生產經營單位的主要負責任人對本單位安全生產工作負有下列職責：㈤督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

 《中華人民共和國安全生產法》第九十二條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：㈠發生一般事故的，處上一年收入百分之三十的罰款。

 《中華人民共和國安全生產法》第二十二條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：㈤檢查本單位的安全生產狀況，及時排查出生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。

　　始興縣馬市鎮廣東博泰紙業有限公司“11·21”一般機械傷害事故調查組 

　　2018年12月19日