始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠“11·25”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2017年11月25日凌晨5時(shí)40分左右，始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約60萬元。

11月25日早上6點(diǎn)40分左右始興縣安監(jiān)局接到始興縣公安局110指揮中心的報(bào)告后，立即向縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)及市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了事故情況，縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)和市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，并委派縣委常委、副縣長李勇和市安監(jiān)局應(yīng)急辦主任周衛(wèi)新、四科科長侯鴻斌參與事故救援和處置工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2017年11月28日，始興縣人民政府成立了由縣委常委、副縣長任組長，縣府辦、安監(jiān)、檢察院、監(jiān)察、公安、人社、總工會(huì)等有關(guān)部門組成的“11·25”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問相關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和對(duì)事故原因綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故概述

（一）事故發(fā)生單位：始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠。

（二）事故單位類型：個(gè)體企業(yè)。

（三）事故發(fā)生時(shí)間：2017年11月25日凌晨5時(shí)40分左右。

（四）事故發(fā)生地點(diǎn)：韶關(guān)市始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠。

（五）事故類別：機(jī)械傷害。

（六）事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（七）事故嚴(yán)重級(jí)別：一般事故。

（八）傷亡人員情況：死亡1人。

（九）直接經(jīng)濟(jì)損失：約60萬元。

二、事故發(fā)生單位概況

始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠是一家無照、無證的個(gè)體企業(yè)，磚廠經(jīng)營者是四川省蓬安縣人楊維勤，磚廠權(quán)屬所有人是始興縣頓崗鎮(zhèn)賢豐村人陳偉通。

2017年4月24日陳偉通與楊維勤簽訂磚廠租賃合同，租期從2017年5月1日至2022年5月30日。合同明確陳偉通出租千家營磚廠及附屬的生活、生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施給楊維勤使用，楊維勤每年向陳偉通支付7萬元租金。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2017年11月25日凌晨2時(shí)左右，磚廠帶班班長丁永生通知陳隆春（死者）、王朝東等人上班，直至凌晨5點(diǎn)40分左右開始下雨，于是丁永生通知所有工人停班，同時(shí)叫陳隆春去關(guān)閉真空水泵。陳隆春在關(guān)閉水泵過程中，衣袖不慎卷入高速轉(zhuǎn)動(dòng)的馬達(dá)與水泵之間的傳動(dòng)軸，瞬間整個(gè)人被傳動(dòng)軸扯向水罐，導(dǎo)致頭部撞在水罐上。事故發(fā)生后，丁永生立即撥打120急救電話，并叫王朝東通知磚廠承租人楊維勤，楊維勤趕到事故現(xiàn)場查看后立即撥打110報(bào)警。凌晨5點(diǎn)55分左右，120急救車趕到事故現(xiàn)場，醫(yī)生立即對(duì)陳隆春進(jìn)行診斷，經(jīng)診斷確認(rèn)其已經(jīng)死亡。

死者：陳隆春，男，46歲，重慶市潼南縣小渡鎮(zhèn)人，2017年10月初到始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠工作。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過深入現(xiàn)場勘察、詢問筆錄、查閱相關(guān)資料，并結(jié)合調(diào)查掌握的情況分析事故原因如下：

（一）直接原因。

本次機(jī)械傷害事故的直接原因是：陳隆春在關(guān)閉真空水泵時(shí)，衣袖不慎卷入水泵傳動(dòng)軸，整個(gè)人被傳動(dòng)軸扯向水罐，頭部撞在水罐上，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因。

1.事故單位沒有落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立企業(yè)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，是造成該起事故的間接原因。

2.事故單位未組織從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，工人安全意識(shí)淡薄，也是造成這起事故的間接原因之一。

3.事故單位未開展日常隱患排查治理工作，對(duì)潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患認(rèn)識(shí)不清，也是造成這起事故的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)過事故調(diào)查分析認(rèn)定，始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠“11·25”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

通過對(duì)事故原因的分析和認(rèn)定，本著以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組建議對(duì)此事故中的相關(guān)責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人給予如下處理：

（一）對(duì)事故單位責(zé)任認(rèn)定及處理意見

    始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠：始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠是一家無照、無證的個(gè)體企業(yè)。磚廠未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立企業(yè)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未組織從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及日常隱患排查治理工作，作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第十九條、第二十條、第二十五條第㈠款和第㈣款、第三十二條、第三十八條第㈠款、第四十一條及第四十八條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第㈢、㈣、㈤、㈥項(xiàng)、第九十六條第㈠項(xiàng)、九十八條第㈣項(xiàng)、第一百零九條第㈠項(xiàng)規(guī)定，對(duì)始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠給予行政處罰。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

1. 楊維勤（磚廠承租人）：作為始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠的承租人，在工作中未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度，且在事故發(fā)生后未及時(shí)向當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條及第八十條第㈡款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第㈡款的規(guī)定，對(duì)楊維勤給予行政處罰。

2.陳偉通（磚廠所有人）：作為始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠的權(quán)屬所有人，沒有與楊維勤簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議及未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第㈡款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第㈡款的規(guī)定，對(duì)陳偉通給予行政處罰。

3. 丁永生（帶班班長）：作為帶班班長，主要負(fù)責(zé)磚廠生產(chǎn)管理及真空水泵管理等工作。丁永生沒有認(rèn)真執(zhí)行磚廠職責(zé)分工，擅自將自己關(guān)閉真空水泵的工作安排給陳隆春，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈡項(xiàng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈡項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)丁永生給予行政處罰。

4. 陳隆春（死者，抬板工）：安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力不強(qiáng)，對(duì)潛在的安全隱患認(rèn)識(shí)不清，鑒于其已死亡，不再追究責(zé)任。

六、事故防范措施建議

該起事故的發(fā)生，暴露了事故企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、未建立安全防范措施、作業(yè)現(xiàn)場管理混亂、未組織從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和日常隱患排查治理工作等問題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下防范措施和建議：

（一）始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠要盡快依法辦理相關(guān)證照，完善安全生產(chǎn)條件。在未辦理好相關(guān)證照前，企業(yè)必須停止一切生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。

（二）始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部安全管理和作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，狠抓日常隱患排查治理工作的落實(shí)。

（三）始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠要嚴(yán)格督促從業(yè)人員按照有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程作業(yè)。做好全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能，提高事故防范、應(yīng)急處置和自我保護(hù)能力。            

（四）始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止、糾正違章違規(guī)作業(yè)行為和消除安全隱患。要依據(jù)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范組織現(xiàn)場作業(yè)活動(dòng)，進(jìn)一步明確安全管理責(zé)任，全面組織排查作業(yè)現(xiàn)場的各類隱患，規(guī)范作業(yè)程序，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠“11·25”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2018年1月16日

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條：第㈠款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)當(dāng)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

第㈡款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營單位的決策機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個(gè)人經(jīng)營的投資人予以保證，并對(duì)由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第㈠款和第㈣款：第㈠款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

第㈣款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第㈠款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十八條：第㈠款：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須依法參加工傷保險(xiǎn)，為從業(yè)人員繳納保險(xiǎn)費(fèi)。

第㈡款：國家鼓勵(lì)生產(chǎn)經(jīng)營單位投保安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第㈢、㈣、㈤、㈥項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：㈢未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者、實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，或者未按照規(guī)定如實(shí)告知有關(guān)安全生產(chǎn)事項(xiàng)的；㈣未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況的；㈤未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄或者未向從業(yè)人員通報(bào)的；㈥未按照規(guī)定制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案或者未定期組織演練的。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條第㈠項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任：㈠未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條第㈣項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，可以處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任：㈣未建立事故隱患排查治理制度的。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條第㈣項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，可以處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任：㈣未建立事故隱患排查治理制度的。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)任人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：㈠建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；㈡組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；㈢組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；㈣保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；㈤督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；㈥組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；㈦及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條第㈡款：單位負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)生產(chǎn)安全事故隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或遲報(bào)的，依照前款規(guī)定處罰。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第㈡款：生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第㈡款：生產(chǎn)經(jīng)營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，或者未對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責(zé)令限期改正，可以處五萬元以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓。

 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈡項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：㈡違章指揮從業(yè)人員或者強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè)的。